Mesleksel Akciğer Hastalıkları

Uzun süreler maruz kalındığı takdirde tozlar çeşitli akciğer hastalıklarına yol açarlar. Ancak tozların sağlık etkileri arasında akciğer ve solunum yolları hastalıkları dışında başka (allerjik, irritan vs.) sorunlar da olabilir. Akciğerlerde toz depolanması ve fibrozis ile seyreden hastalığa genel olarak pnömokonyoz adı verilmekle birlikte son yıllarda artan bilgiler ışığında bu hastalıklara mesleksel akciğer hastalıkları terimi kullanılır olmuştur. 

Tozların akciğerlerde hastalık oluşturması bakımından hem toza hem de kişiye ait bazı özellikler önem taşır; tozun büyüklüğü, otamdaki yoğunluğu, depolanma niteliği,kimyasal yapısı kişiye ait özellikler arasında da kişinin genetik yapısı, sigara alışkanlığı, başka solunum sistemi rahatsızlığının varlığı vb. özellikler söz konusudur. Akciğerlerde hastalık meydana gelmesi bakımından 0.5-5 mikron arasındaki fibrojenik özelliği olan ve akciğerlerde depolanan tozlar önemlidir. Tozlara bağlı olarak meydana gelen akciğer hastalıkları sigara içen ve genetik yatkınlığı (alfa-1 antitripsin enzimi eksikliği) olan kişilerde daha sık görülür.

Tozlar kimyasal yapılarına göre iki temel gruba ayrılırlar. Bir grupta demir, kömür, kum, asbest, çimento gibi inorganik yapıda olan tozlar vardır. 

Diğer grupta ise pamuk tozu, şeker kamışı tozu, mantar sporu, kümes hayvanı tüyü gibi organik yapıda olan tozlar bulunur. Bu tozların bir 
bölümü akciğerlerde depolanır, bazıları da depolanmanın yanı sıra akciğerlerde fibrozise yol açar.

Tozun ortamdaki miktarı (konsantrasyonu) ve toza maruziyet süresi de önemlidir. Hastalık çoğunlukla 10 yıl ve daha uzun süre ile tozlu ortamda çalışan kişilerde görülür. Toz maruziyetinde hastalığın meydana gelebilmesi için en kısa süre 3 yıl olarak belirlenmiştir.

1- Silikozis 

Serbest silis (silisyum dioksit) kristallerinin solunumla alınması-havanın solunması sonucu meydana gelen bir pnömokonyoz türüdür. akciğerde toza karşı sürekli bir reaksiyon oluşur. Bu reaksiyon, sonunda kollajen liflerde artmaya ve fibrozise yol açar. Kayaların hemen hepsinde silis vardır. Bu nedenle kayaların ve toprağın parçalanması, öğütülmesi, yakılması gibi işlerde silikozis riski söz konusudur. Meslekler olarak sayıldığında her türden madencilik, taş ocaklarında çalışma, taş kırma ve öğütme işlemleri, cam, porselen ve seramik yapımı, dökümhanede çalışma, metallürji endüstrisi , kot taşlama işçiliği silikozis bakımından riskli olan bağlıca işlerdir.

Silikozis esas olarak kronik seyirli bir hastalıktır. Bununla birlikte toz konsantrasyonunun çok yüksek olduğu bazı durumlarda hızlı seyirli akut silikozis tablosu da olabilir. Kronik seyirli silikoziste toz maruziyetinin ilk yıllarında herhangi bozukluk olmaz, klinik belirtiler yıllar sonra ortaya çıkar. Eforla nefes darlığı ve kuru öksürük sık görülen başlangıç belirtileridir. Tablo ilerledikçe nefes darlığı artar, öksürük balgamlı hale gelir. Sonunda kalp yetmezliği tabloya eklenir. Kalp yetmezliği ve solunum yetmezliği silikozisli hastalardaki başlıca ölüm nedenleridir.

Tanıda meslek öyküsünün önemi büyüktür. Öksürük, nefes darlığı vb. yakınmaları olan bir kişide, tozlu ortamda çalışma öyküsü hastalıktan kuşkulanmaya yol açar. Radyolojik değerlendirme; Solunum fonksiyon testleri hem tanı hem de hastalığın seyrinin değerlendirilmesi bakımından önemlidir. Hastalıkta tozun vücuttan atılımını sağlayacak spesifik bir tedavi yöntemi yoktur. Maruziyetin kesilmesi ve gereken durumlarda genel destekleyici tedavi yapılır. Birlikte tüberküloz da varsa antitüberküloz tedavi uygulanır. Korunma bakımından yapılması gereken, işyeri ortamında toz kontroludur. Bu amaçla çalışma yöntemi değiştirilebilir (madenlerde delme işleminde ıslak çalışma yöntemi gibi), etkili havalandırma sistemleri kurulabilir. Olanak varsa işlem kapalı düzenekler içinde yapılabilir veya döküm materyalinin temizlenmesinde olduğu gibi işlemde kum yerine çelik bilyeler kullanılabilir. Gereken durumlarda kişisel koruyucu amaçla toz maskesi kullanılmalıdır. Korunmada tıbbi uygulamalar olarak işe giriş ve aralıklı kontrol muayeneleri önemlidir. işe giriş muayenesinde solunum sistemi ile ilgili rahatsızlığı olanların tozlu ortamlarda çalışmaları önlenebilir. Aralıklarla yapılacak kontrol muayenelerinde de hastalığın erken dönemde yakalanması sağlanabilir. Bu durumda daha ileri maruziyeti önlemek amacı ile iş değişikliği yapılabilir. 

Ülkemizdeki mevzuata göre aralıklı kontrol muayenesinin iki yıl aralıklarla yapılması gerekmektedir.

 

2- Kömür işçisi pnömokonyozu (KiP)

Kömür tozuna maruziyet sonucunda ortaya çıkan pnömokonyoz türüdür.  Hastalık esas olarak yer altı kömür madencilerinde görülmekle birlikte yer üstü kömür isçilerinde de olabilir. Kömür tozunun fibrojenik aktivitesi silise oranla daha az olduğu için burada meydana gelen fibrozis daha gevşek yapıdadır, hastalarda hiçbir zaman silikozisteki kadar ileri derecede fibrozis olmaz.

Hastalığın klinik tablosu silikozise göre daha hafiftir. Ancak burada balgamda kömür tozu, ve akciğerde damar endotelinde kömür partikülleri bulunması oldukça karakteristiktir. Tanı ve tedavi ilkeleri ile korunma yöntemleri silikozisteki gibidir.

3- Asbestozis 

Asbest, doğal olarak meydana gelmiş olan fibröz yapıdaki mineral silikatların genel adıdır. Asbest suda çözünmeyen, sürtünmeye ve gerilmeye dirençli, ısı ve asite dayanıklı yanmayan bir maddedir. Bu nitelikleri nedeniyle yüzyıllardan beri kullanımdadır. Sanayi amaçlı üretimi ise son 100 yıllık döneme rastlamaktadır. Son 100 yıllık süre içinde dünyadaki asbest üretimi 500-1000 katı artma göstermiştir. Yanmaz özelliği ve dayanıklılığı nedeniyle sanayide çok geniş kullanım alanına sahiptir Asbestin vücuda girişi solunum yolundan olur. Asbest Madenciliği ve asbestin kullanıldığı bütün işlerde çalınanlar risk altındadır. Bununla birlikte alt solunum yollarına ulaşma kolaylığı bakımından mavi asbestin kullanıldığı işlerde hastalanma riskinin daha çok olduğu ifade edilebilir. Asbestli çimento karışımı ile başlıca (bina duvarları, çatı kaplama malzemesi vb.) inşaat malzemesi ve su boruları yapılmaktadır. Asbest tekstilinin ise en çok kullanıldığı alan fren ve debriyaj balatası yapımı ile ısı ve elektrik yalıtımı işlemleridir. Eski yıllarda asbest gemi inşa sanayiinde de yaygın şekilde kullanılmıştır. Günümüzde bu tür kullanım olmamakla birlikte, eski gemilerin onarımı, sökülmesi ve parçalanması şeklindeki işlerde de asbest maruziyeti söz konusudur.

Başlangıçta belirti olmaz. Ancak ilerleyen olgularda fibrozis oluştukça nefes darlığı baş gösterir. Asbest maruziyeti olan kişilerin bazılarında plevral sıvı toplanması olabilir. Bu durumda yan ağrısı, omuz ağrısı, nefes darlığı gibi plevral efüzyona ait belirtiler klinik tabloya eklenir. Asbest maruziyeti sonucu oluşan önemli bir sorun, akciğer kanseri ve mezotelyoma olgularıdır. Asbestin kullanıldığı işlerde çalınanlarda akciğer kanseri toplum genelinden 10-15 kat daha fazla sıklıkta görülmektedir. Asbest ve akciğer kanseri arasındaki bu ilişki sigara ile daha da artmaktadır. Yani sigara içen bir asbest işçisinin akciğer kanserine yakalanma riski, yalnız sigara içen veya yalnız asbest maruziyeti olan kişiye göre daha fazla olmaktadır. Mezotelyoma ise hemen daima asbest maruziyetine özgü bir tablo olmaktadır.

Akciğer kanseri ve mezotelyoma olduğunda bu hastalıklara ait belirtiler de bulunur. Hastalar için spesifik bir tedavi yöntemi yoktur. Özellikle malign hastalıklar bakımından erken tanı çok önemlidir. Korunmada genel ilkeler uygulanır. Ortamda toz kontrolu için etkili havalandırma sistemleri, gereken yerlerde maske kullanımı önemlidir.Ayrıca işe girii ve aralıklı kontrol muayenelerinde kişilerin sigara alışkanlığı olup olmadığı mutlaka öğrenilmeli ve sigara içenlerin bu alıikanlıklarından vazgeçmesi veya asbest maruziyetinden özenle korunması için çaba gösterilmelidir. Kanserojen özelliğe sahip bir madde olması yüzünden bütün dünyada asbestin kullanımına ilişkin değişik görüş ve akımlar vardır. Bazı ülkeler asbest kullanımını tamamen yasaklarken bazı ülkeler asbestin kontrollu kullanımı yoluna gitmektedirler. Bazı alanlarda da asbestin yerine lif yapısında sentetik başka malzemelerin kullanılması söz konusudur

4- Bisinozis

Alerjik alveol iltihabı: akciğerde alerjik reaksiyon yaratan organik tozların solunmasından kaynaklanan dış kaynaklı alerjik alveol iltihabıdır (örnek olarak küflü samana bağlı ‘çiftçi akciğeri’; güvercin ve muhabbet kuşu döküntülerine bağlı ‘kuşçu akciğeri’; küflü arpa ve malta bağlı ‘malt işçisi akciğeri’). Bİsinozis de organik pamuk tozu maruziyeti sonucu meydana gelen mesleki akciğer hastalığıdır. Pamuk tozundanbaşka keten, kenevir, kendir gibi diğer bazı bitki tozları da benzer tabloya neden olabilirler. Pamuk tozu, pamuktan iplik yapımı sırasında değişik aşamalarda meydana gelebilir. Pamuk tozu olarak adlandırılan ve bisinozisten sorumlu tutulan madde, pamuk lifleri, pamuk bitkisinin yaprak ve sap kırıntıları ile topraktan karışmış olan mikroorganizmalardan meydana gelen bir karışımdır. Bu karışımı oluşturan maddelerden hangisinin gerçekte hastalığa yol açtığı kesin olmamakla birlikte bu tozun solunması ile akciğerlerde histamine benzer bir madde salınımı sonucu bronşlarda kasılma ve tıkanıklık (bronkospazm) meydana gelir. Solunum sıkıntısı bronşlarda tıkanıklık toz maruziyetini izleyen saatler içinde ortaya çıkan akut bir tablodur ve hemen daima maruziyetin kesilmesi ile bir süre sonra kendiliğinden düzelir. Ancak yıllar boyunca benzeri tablonun tekrarlaması sonucu kronik akciğer hastalığı tablosu meydana gelir. Pamuk bitkisinden (veya keten, kendir, kenevir gibi diğer bitkilerden) iplik yapımı işinde çalışanlar hastalık yönünden risk altındadırlar . Özellikle hafta sonu tatilinden sonraki ilk ii gününde, çalışmaya bailadıktan birkaç saat sonra meydana gelen akut astmatik tablo tipiktir (Pazartesi hastalığı; Monday sickness). Sonraki günlerde belirtilerin şiddeti azalır, hafta sonuna doğru tamamen kaybolabilir, ancak ertesi hafta aynı belirtilerle seyreden tablo tekrarlar. Atakların şiddeti değişik olmakla birlikte, genellikle hafif seyirlidir. Bu nedenle hafif nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi şeklindeki belirtiler haftanın ilk çalışma gününün isteksizliğine bağlanır ve üzerinde durulmaz. Ancak yıllar boyunca aynı tablonun tekrarlaması sonucu nefes darlığı ile karakterize kronik akciğer hastalığı tablosu yerleşir. Kronik akciğer hastalığı tablosu genellikle 10 yıl ve daha uzun süre çalışma sonucunda oluşur. Sigara içenlerde hastalık daha sık görülür. 

Tanıda pamuk ipliği yapımında çalışma öyküsü önemlidir. Radyoloji genellikle önemli bulgu vermez. Hastalığın klinik düzeyini ve zaman içindeki değişimleri değerlendirme bakımından solunum fonksiyon testleri yararlıdır. Maruziyetin kesilmesi dışında spesifik tedavi söz konusu değildir. Gereken durumlarda antibiyotik, ekspektoran, bronkodilatörler gibi genel ve destekleyici tedavi uygulamaları yarar sağlar.

Korunmada işyeri ortamında toz kontrolu önemlidir. Nemli ortam, uygun havalandırma (yukarıdan aşağıya yönde hava akımı) ile toz kontrolu sağlanabilir. Hallaç ve tarak bölümlerinde işlemlerin kapalı sistemler içinde sürdürülmesi ve diğer bölümlerden ayrılması ve özellikle tarak temizliğinin vakum cihazları ile yapılması, bütün bu işlemler sırasından koruyucu maske kullanılması çok önemlidir. Hastalık sigara içenlerde daha sık görüldüğünden işçilerin sigara içmemeleri için çaba gösterilmelidir.

5- Mesleksel Astım

Mesleksel astım, iş yeri havasındaki tozlarla, gazlarla, buhar ve dumanlarla temas sonucu ortaya çıkan, hava yolu aşırı duyarlılığı ve değişken hava yolu daralmasıdır. Hastalık, iki tür klinik gidiş gösterir; ya uzun süreli temas boyunca sessiz kalıp sonradan ortaya çıkar ya da bazı maddelerle, iş kazası ya da ihmal nedeniyle yoğun karşılaşmayı izleyerek birden gelişir. 

Solunan ajanın fiziksel ve kimyasal özellikleri, düzeyi, temasın süresi ve yoğunluğu, ajanla karşılaşan (soluyan) kişinin özellikleri, endüstriyel 
hijyen uygulamaları mesleksel astım gelişimini etkilemektedir. Kimya, petrol, yağ, gıda, deterjan, ilaç (antibiyotik), plastik, reçine, lastik, poliüretan, tekstil endüstrisi, kaynak, lehim, kromaj, marangoz, mobilya yapım, cila atölyeleri, silo, tahıl ambarı, deney hayvanı laboratuvarı, basımevi, kuaför salonu, fırın, un değirmeni gibi iş yerlerinden birinde çalışan kişi öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve göğüste sıkışma hissi yakınmaları ile hekime başvuruyorsa mesleki astım olasılığı mevcuttur. Bu nedenle aşağıdaki soruların cevabı mesleki astımın düşünülmesi ve inceleme için yol göstericidir.

1. İş yerinde hangi maddeleri kullanıyorsunuz? 
2. İş yerinizde aynı yakınmalara sahip başka kişiler var mı? 
3. Yakınmalarınızın işinizle ilişkili olduğunu düşünüyor musunuz? 
4. Yakınmalarınız iş yerinde artıyor mu? 
5. Yakınmalarınız tatil günlerinde, işten uzaklaştığınızda azalıyor mu? 

Tanıya yaklaşmak için ayrıntılı sorgulama gerekmektedir. Çalıştığı iş yeri ve işin özelliği hakkında bilgi alınmalıdır. Aynı iş kolunda meslek hastalığı geliştirme riski yönünden çok farklı iş çeşitleri olabilir. Çalışma koşullarını ve temas edilen ajanları tam olarak anlamak için iş yeri ziyareti yapmak gerekebilir. Çünkü hastanın kastettiği ile bizim anladığımız her zaman birbirini tutmayabilir.

Mesleki astım tanısında hastanın öyküsü en önemlisidir. Mesleksel astım düşünülen hastada radyoloji genelde yardımcı değildir. Solunum fonksiyon testi; özellikle işyeri ortamında PEF takibi önemlidir. Mesleksel astım tanısında en değerli yöntem, hava yolu aşırı duyarlılığının 
(özellikle sorumlu tutulan ajana karşı) gösterilmesidir. Özgün hava yolu uyarılması (spesifik bronş provakasyon testi) denen bu özel 
yöntem, konuyla ilgilenen, donanımı ve deneyimi yeterli merkezlerde yapılmalıdır.

Mesleksel astımın tedavi ilkeleri, genel astım tedavi ilkelerinden farklı değildir. Yakınmaları kontrol altına almak, atakları önlemek, ilaç gereksinimini azaltmak, solunum işlevlerini normal sınırlara yakın tutmak, günlük aktivitenin ve egzersizin kısıtlanmamasını sağlamak, ilaç yan etkilerinden sakınmak başlıca amaçlardır. Hava yollarındaki yangısal değişikliklerin ortadan kaldırılması tedavinin temelini oluşturur.

Mesleksel astımda hastalığın ortaya çıkmasının engellenmesi için temasın azaltılması gerekir. Maske kullanımı, iyi havalandırma, ıslak havalandırma gibi önlemler iş kolunun özelliğine göre seçilip uygulanmalarına özen gösterilmelidir. Hepsinde olmasa da bazı ajanlar için kişinin sigara içiyor olması ek bir risk oluşturur; bu nedenle sigara içilmemesi önemlidir. Mesleksel astımın erken tanısı ve işten (en azından sorumlu ajanla temastan) uzaklaştırma, uzun süreli gidişatta en önemli katkıyı yapar. 

Mesleksel astımı olanların %60'ında, işten ayrılmakla sorumlu ajana karşı bronş aşırı duyarlılığında azalma gözlenmektedir..