Sağlık Rehberi

Fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavileri arasında yer alan ‘kuru iğne tedavisi’ kronik kas iskelet sistemi hastalıkları ve bu hastalıklara bağlı oluşan ağrı ve hareket kısıtlılıklarının tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Amerikan Fizik Tedavi Birliği, kuru iğne tedavisini, kas iskelet sistemi bozukluklarının tedavisinde cilde nüfuz etmek, tetik noktaları, kasları ve bağ dokusunu uyarmak için ince filiform bir iğne kullanılarak yapılan nitelikli bir müdahale olarak tanımlamıştır. ‘Kuru’ ifadesi vücuda steroid, lokal anestezi, mezoterapi ürünleri gibi herhangi bir ilaç verilmemesinden kaynaklanmaktadır. Kuru iğne tedavisi, miyofasiyal ağrı, fibromiyalji, bel ve boyun ağrısı, osteoartrit ve lateral epikondilit gibi birçok hastalığın tedavisinde etkili bir yardımcı tedavi yöntemidir. Bu yöntem, batı akupunkturu, intramuskuler stimülasyon veya medikal akupunktur olarak da adlandırılmaktadır.

Vücudun en büyük dokusu kas olmasına rağmen, ağrı söz konusu olduğunda kas dokusu ihmal edilmektedir. Halbuki ağrıların çok büyük bir kısmı kas kaynaklı olup, onun da en büyük bölümünü myofasial ağrılar oluşturur. Ayrıca bel ve boyunda disk hernisi gibi birçok hastalıkta ikincil olarak myofasiyal ağrılar gelişebilir. Myofasiyal ağrı sendromunun tedavisinde bu hassas noktalara lokal anestezik enjeksiyonu yada sadece kuru iğneleme yöntemi, germe egzersizleri ile kombine edildiğinde son derece etkilidir.

Kuru iğne tedavisi, son yıllarda sıkça bahsedilen bir yöntem olmasına rağmen aslında tıpta yeni bir uygulama değildir. Bu konuda ilk bilimsel yayın 1970'li yıllarda yapılmıştır. Ağrı biliminin en önemli isimlerinden olan Wall ve Melzack, 1977 de ağrı oluşumunda kapı kontrol kuramını ortaya atmışlardır. Buna göre merkezi sinir sistemine ağrı duyusunu taşıyan sinir lifleri, omurilikte dokunma duyusunu taşıyan sinir liflerinin baskısı altındadır. Bu baskının azalması veya yetersiz kalması ile ağrı sinyalleri baskılanamaz ve ağrı hissedilir. Örneğin cildimizde bir yere iğne batarsa, orada hafif bir batma, yanma hissederiz. Eğer orayı hafifçe ovalarsak batma hissinin azaldığını görebiliriz. Myofasial ağrı sendromunun tanımını ise Travel ve Simmons adlı araştırıcılar ilk defa ortaya koymuştur. Myofasial ağrı sendromu kas içinde gergin bantlar ve bu bantlar içerisinde hassas noktaların varlığı ile kendini gösterir. Kapı kontrol teorisine göre zaten ağrılı olan kas içi tetik noktalarının iğne ile uyarılması, merkezi sinir sistemine fazlaca bilgi girmesine sebep olur bu da daha önceden merkezi sinir sistemine gelen ağrılı uyaran girişlerinin kapatılmasına sebep olur. Yani kuru iğnenin taut noktası denilen fibröz odaklar içine batırılması ile ağrı maskelenebilir. Bir kasın tetik noktasına yapılan bir iğneleme çalışmasında, o alanda lokal olarak küçük kas seyirmesi oluşur. Yapılan çalışmalarda vücudun diğer tarafında da aynı kasta seyirme olduğu gösterilmiştir. Bu olay kuru iğnelemenin uygulandığı alanda güçlü duyusal sinyallerin omuriliğe taşındığı ve karşı kasta refleks bir yanıta neden olduğu şeklinde yorumlanabilir. Bu durum kuru iğneleme sırasında etki yalnızca lokal olarak o kasta değil, omurilik seviyesi, belki de daha yukarı sistemlerin içinde olduğu bir mekanizmayı çalıştırdığını desteklemektedir. Bunun dışında immün reaksiyonlar ile açığa çıkan algojenik humoral maddelerinde rolü üzerinde durulmaktadır. Ayrıca kuru iğnelemenin, iskelet kasının kimyasal çevresini ve pH’nı da normale döndürdüğü gösterilmiştir.

Etki Mekanizması Nedir?
Kuru iğneleme tedavisinin etki mekanizması anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya TN aktivitesine katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik olarak bozma etkisine dayanır. Nöromusküler disfonksiyonun durması kas liflerinin palpabl gergin bantlarını ve yansıyan ağrı ve ayrıca lokal hassasiyetten sorumlu olan duysal sinirlerin hiperirritabilitesini azaltır.

Tetik noktaların uyarılması beyinde periakuaduktal gri madde ve anterior singulat korteks ve segmental inhibisyon yoluyla A-δ lifleri ile ilişkili enkefalinerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik inhibitör sistemleri aktive eder (129-131).
Simons, Travell ve Simons, tetik noktaya kuru iğnelemenin tedavi edici mekanizmasının tetik nokta kasılma nodüllerinin mekanik bozulması olduğunu belirtmiştir. Tetik noktalar işlevsiz motor son plakları ile ilişkili olduğundan, kuru iğneleme motor son plakları tahrip eder, hatta yok edebilir. İğne bir tetik noktaye girdiğinde distal akson denervasyonlarına neden olabilir. Bunun, normal kas rejenerasyon sürecinin bir parçası olarak son plaklardaki kolinesteraz ve ACh reseptörlerinde spesifik değişiklikleri tetikleyebileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Doğru yerleştirilmiş bir iğne, aynı zamanda, sarkomerlerin aktin ve miyozin filamanları arasındaki köprüleşme derecesini azaltarak, dinlenme uzunluğunu sürdürmelerine izin verecek biçimde lokal bir gerilme sağlayabilir. 

Yani kuru iğneleme tedavisi son 20- 30 yılda gelişen yeni bir modern batı tıbbı yöntemi olarak kabul edilmektedir. Yapılan çok sayıda bilimsel çalışmada etkin bulunmuş ve ucuz, öğrenilmesi kolay, düşük riskli ve minimal invaziv bir tedavi yöntemi olduğu için yapılması önerilmiştir. 

Hangi Hastalıkların Tedavisinde Kullanılabilir?
Çoğunlukla miyofasiyal ağrı sendromununun tedavisi için kullanılmaktadır. Boyun, sırt ve bel ağrısı, omuz ağrısı, fibromiyalji sendromu, tenisçi ve golfçü dirseği, ağrılı kas spazmlarında; aynı pozisyonda sabit durma sonucu oluşan ağrılarda (bilgisayar kullanımı gibi), duruş bozukluğu ya da skolyoza bağlı oluşan kas gerginlikleri sonucu oluşan ağrılarda; el, dirsek, omuz, topuk ve kalça tendinitlerinde, spor yaralanmalarında ve rehabilitasyonunda, çene eklemindeki tetik noktalara bağlı oluşan ağrılarda, travma sonrası omurga ağrılarında kuru iğne yöntemi kullanılbilir. Literatürde daha az olmasına rağmen baş ağrılarında da kullanıldığı görülmektedir. Yapılan bir en sık gerilim tipi baş ağrısında ve kronik migrende uygulandığı bildirilmiştir. Kasların etkilenme durumuna göre tek iğne uygulaması yapılabileceği gibi çoklu iğne uygulamaları da yapılabilir.

Kuru İğne Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Kuru iğne tedavisi, hastanın muayenesi yapılıp, tanısı konulduktan sonra, belli seanslar halinde planlanır, tedavi boyunca o bölgeye ait faaliyetlerin azaltılması önerilir. 

Enjeksiyondan hemen önce tetik nokta alanı tam olarak belirlenir ve deri uygun bir antiseptik madde ile temizlenir. Kuru iğneleme için paslanmaz çelikten ve sert ince ve steril ve iğneler veya siyah uçlu ya da yeşil uçlu iğneler kullanılabilir. Farklı kuru iğne teknikleri vardır: Kas içi tetik noktalara, tetik noktası dışı kas alanlarına, tendon ve bağ dokusu yapılarına uygulamalar yapılır. Ayrıca eklem çevresi yapılara ve periferik sinir yakını bölgelere de yapılabilmektedir. Kullanılan iğne türü veya doku derinliğine göre de derin ve yüzeyel kuru iğne teknikleri tanımlanmıştır. Tedavide bu yaklaşımların bir veya ikisinin kombinasyonu kullanılabilir. Uygun tekniğin seçimi, uygun hasta, hastanın mevcut sorunu, geçmiş tıbbi öyküsü, diğer tıbbi özellikleri, tedavi hedefleri, hasta güvenliği ve hastanın bilgilendirilmiş onamına göre yapılır.

Kaslara uygulanan bu işlem ile kaslardaki spazmın çözülmesi, tedavinin esasını oluşturur. Hastalar ilk seanstan itibaren sonuçlarını görmekle birlikte uzun vadeli iyileşme için tanıya ve hastanın durumuna göre seans sayısı belirlenir. Tedavinin süresi, yani seans sayısı, problemin ne kadar eski olduğuna, ağrılı bölgenin genişliğine, hastanın yaşına ve başka hastalıklarının eşlik edip etmediğine göre değişiklik gösterir. En sık 3-5 seans olarak planlanır. Bazı durumlarda 8-10 seansı bulabilir.

Bu yöntemin akapunkturdan farkı iğnelerin derideki akapunktur noktasına değil de kas içindeki tetik noktalara batırılmasıdır. İğne batırıldığı noktada bir süre tutulur ve minik rotasyon hareketleri yaptırılır. Birkaç dakika sonra iğnelerin etkisiyle gergin kas gevşer ve iğneler kolayca çekilir. Aslında kuru iğneleme yerine ince iğnelerle lokal anestezik enjeksiyonu da uygulanabilir. Lokal anestezikle yapılan uygulama daha ağrısız olsa da kuru iğnelemede ise ilaç verilmediğinden yan etki riski yoktur. Ayrıca kas ağrıları çok yaygın olduğunda her ağrılı noktaya lokal anestezik enjeksiyonu yapılamayacağından kuru iğneleme daha avantajlı hale gelir. 

Kuru iğne tedavisi, iğne ile yapılan bir tedavi olduğu için bu uygulamayı; alanında uzman, tetik nokta yerleşimini iyi bilen hekimlerin yapması gerekir. Doğru uygulamalarla kuru iğne tedavisinin etkinlik oranları oldukça yüksektir. Başka tedavilerle birlikte ya da tek başına kullanılabilir. Başka tedavilerle birlikte kullanımında da etkinlik artabilmektedir. Doğru ve etkin bir uygulama için mutlaka ilgili branşın uzman hekimlerine başvurulması önemlidir.

Kuru İğne Tedavisinin Yan Etkileri Var Mıdır?
İlaç içermeyen bir uygulama olduğu için alerji, ilaç etkileşimi gibi yan etkiler oluşmaz. Uygulama tekniğine bağlı olarak, lokal ağrı, minör lokalize kanama, enfeksiyon, pnömotoraks gibi istenilmeyen durumlar görülebilir. Bu nedenle mutlaka ilgili branşın uzman hekimi tarafından ve bu tedaviyi yapma yetkisi olan sağlık kuruluşlarında uygulanmalıdır. İşlem sırasında kuru iğnelemeye bağlı ağrı duyulması, iğneler ince olduğu için genellikle minimaldir; bu ağrı duyma durumu da tetik noktaların hassasiyetine ya da kişilerin ağrı eşiğine bağlıdır.

Kuru İğne Tedavisinin Avantajları Nelerdir?
Kuru iğne tedavisi ile hastalar sistemik ilaçların yan etkilerinden korunmuş olur. Çeşitli nedenlerde fizik tedavi yöntemleri uygulanamayan hastalara da uygulanabildiği gibi fizik tedavi ile kombine şekilde de etkili bir şekilde uygulanabilmektedir. 

Akupunktur Tedavisinden Farklı Mıdır?
İğneleme yapılması, iğneleme esnasında ilaç verilmemesi ve çok ince iğnelerle uygulanması yönleriyle benzerlik olsa da, kuru iğne tedavisi, akupunkturdan tamamen farklı bir yöntemdir. İğneler muayene sonucu belirlenen, direkt tetik nokta olan kasa batırılır; uygulamanın yeri, hastaya ve hastalığının durumuna göre değişebilmektedir. Akupunktur uygulamasında olduğu gibi standart uygulama noktaları yoktur. İğnelerin girişten sonra içeride kalma süresi farklıdır, kuru iğnelemede bu süre kısa iken, akapunkturda iğne 20 dakika kadar kalmaktadır.

Kuru İğne Tedavisi Sonrasında Nelere Dikkat Edilmelidir?
Kuru iğne tedavisi sonrası germe ve eklem hareket açıklığı egzersizlerinin kombine edildiği bir egzersiz programının hastaya öğretilip günlük uygulanması tedavinin etkinliğini arttırır. Steril iğnelerle yapılan uygulamadan birkaç saat sonra banyo yapılabilir, uygulama yerinin kapatılmasına gerek yoktur.

Kuru İğne Tedavisi Etkinliği Bilimsel Olarak Gösterilebilmiş Midir?
Tıp bilimlerinde güvenilirliği tartışmasız olan Cochrane veri tabanınında yapılan sistematik bilimsel bir gözden geçirme yazısında 35 adet randomize çift gör çalışmaya dayanarak bel ağrısında akapunktur veya kuru iğne tedavisinin plaseboya üstün olduğuna dair yeterli kanıt olduğu bildirilmiştir. Kuru iğne tedavisinin kullanım yönünden FDA onayı da vardır.